آیا پاتولوژی همیشه حرف آخر را می‌زند؟

در بسیاری از موارد این تصور وجود دارد که پاتولوژیست می‌تواند و باید همواره نظر قطعی در مورد تشخیص بیماری ارائه داده و به‌اصطلاح تکلیف بیمار را روشن نماید. برای بررسی این مطلب ذکر چند مورد ضروری است:

1- کافی بودن نمونه: درصورتی‌که پزشک معالج، نمونه‌ای از محل مناسب، با اندازه کافی و در محلول نگهدارنده‌ی مطلوب ارسال ننماید، مسلماً نباید انتظار جواب کامل و دقیق را از پاتولوژیست داشته باشد.

برای مثال، پزشک در حین انجام پروسیجر جراحی یا اندوسکوپی ضایعات متعددی را مشاهده می‌کند و به دلایل فنی تنها از یکی از آن‌ها (که احیاناً ضایعه اصلی نیست ) نمونه‌برداری می‌نماید. در این حالت اگر مشاهدات خود را مرقوم ننماید، ممکن است پاسخ صحیحی دریافت نکند.

2- اطلاعات بالینی: درصورتی‌که پزشک درخواست‌کننده یافته‌های بااهمیت مثبت یا منفی مرتبط با بیماری، اعم از آزمایشات قبلی، یافته‌های پرتونگاری، سونوگرافی و... و داروهای مصرفی به انضمام تشخیص‌های افتراقی را مرقوم نماید، کمک بزرگی در جهت تشخیص بیماری نموده است. باید گفت که در بسیاری از موارد آسیب‌های متفاوت در بافت‌ها، مناظر میکروسکوپیک مشابهی را ایجاد می‌نمایند. برای مثال، نمونه‌ی مغز استخوان از آن مواردی است که داشتن اطلاعات از تابلوی CBC، ذخایر آهن، سابقه‌ی تزریق خون، درصد رتیکولوسیت، لام خون محیطی و نیز اطلاع از بزرگی طحال بیمار در آن می‌تواند بسیار تعیین‌کننده باشد. مثال دیگر نمونه‌ی پوست است که درصورتی‌که پزشک معالج، تشخیص‌های افتراقی درماتولوژیک را مطرح نماید، با توجه به غیراختصاصی بودن تغییرات بافت پوست در ضایعات خوش‌خیم، کمک مؤثری درجه‌ات تشخیص بیماری نموده است. همین‌طور در مورد نمونه‌های کورتاژ آندومتر که معمولاً دانستن LMP بیمار، مصرف داروهای هورمونی و ضخامت آندومتر برای تشخیص لازم است.

3- پیگیری بیمار و تکرار نمونه‌برداری: مواردی وجود دارد که پروسه‌ی بیماری در موارد بینابینی آن قرارگرفته است (dysplasia) و یا درهم‌ریختگی بافتی به دنبال التهاب شدید مانع دیدن تغییرات اصلی بافت می‌شود. در این صورت پاتولوژیست توصیه می‌کند که بعد از درمان‌های ابتدایی، نمونه‌گیری تکرار شود. در موارد دیگر نمونه اولیه از ضایعه اصلی برداشته نشده است و تشخیص قاطعی را نمی‌توان مطرح نمود مثل نمونه‌ای که از محل نکروز بافتی (در افتراق بین زخم معده و تومور) برداشته‌شده باشد، لذا نمونه‌گیری مجدد اجتناب‌ناپذیر است.

4- ارزش تشخیصی سیتولوژی: بررسی سیتولوژیک بافت‌های مختلف ازنظر ارزش تشخیصی متفاوت می‌باشند و بیان میزان حساسیت و اختصاصی بودن هر یک از آن‌ها (FNAتیروئید یا پستان، سیتولوژی ادرار،...) از مجال این بحث خارج است، اما در تمام موارد این اصل صادق است که: منفی بودن جواب سیتولوژی، بدخیمی را به‌طور کامل رد نمی‌کند. مثبت بودن آن نیز معمولاً نیازمند بیوپسی جهت تشخیص قطعی است.

در مورد پاپ اسمیر ذکر این نکته لازم است که سه مورد پاپ اسمیر متوالی منفی (بدون رؤیت ضایعه‌ی دهانه‌ی رحم ) بیش از 95% دیسپلازی را رد می‌کند. درصورتی‌که یک‌بار پاپ اسمیر انجام شده و عفونت زمینه‌ای متوسط یا شدید را نشان دهد (و یا در معاینه فیزیکی ضایعه‌ای مشاهده شود)، پاپ اسمیر مجدد بعد از درمان توصیه می‌شود.

5- ارزش رنگ‌آمیزی‌های اختصاصی و ایمنوهیستوشیمی:

در بعضی از موارد نئوپلازی، سلول‌های بدخیم تمایز بافتی خاصی را نشان نمی‌دهند. در این حالت با رنگ‌آمیزی متعارف نمی‌توان تشخیص قطعی را مطرح نمود. در این شرایط پاتولوژیست، با توجه به شکل هسته و سیتوپلاسم، تومورها را به دو دسته کلی تقسیم می‌کند:

الف - تومور با سلول‌های گرد (Round cell tumor): این دسته می‌تواند شامل انواع لنفوم‌ها، تومورهای نوروژنیک، کارسینوم‌های غیرمتمایز، ملانوما و بعضی انواع سارکوم‌ها باشد.

ب- تومور با سلول‌های دوکی شکل (Spindle cell tumor): این دسته شامل انواع سارکوم‌های غیرمتمایز از منشاء بافت همبندی و ندرتاً تومورهای دیگر می‌باشد.

دراین موارد معمولاً پاتولوژیست چندتشخیص افتراقی را مطرح نموده و رنگ‌آمیزی اختصاصی یا IHC را توصیه می‌نماید.

روند تشخیص بیماری در بسیاری از موارد یک کار گروهی است که غالباً پاتولوژیست در انتهای این زنجیره قرار می‌گیرد و برای این‌که بتواند حلقه‌ی آخر را در محل خود قرار دهد باید حلقه‌های قبلی زنجیر تشخیص در محل درست خود قرار گرفته باشند.

*دکتر مریم پورعبدالله

متخصص آسیب‌شناسی بالینی و تشریحی

تاریخ آپلود مقاله: تیرماه 1391

***