توکسوپلاسموز و حاملگی

توکسوپلاسموز بیماری انگلی شایعی است که اکثراً در بالغین، بدون علامت بالینی است. این بیماری در دو حالت می‌تواند مشکل‌ساز باشد :

 1 - عفونت حاد در حاملگی که ممکن است باعث ابتلا نوزاد به توکسوپلاسموز مادرزادی شود.

2 - دوباره فعال شدن و یا عفونت اولیه نزد بیماران مبتلا به ایدز.

در این مقاله سعی می‌کنیم به ذکر نکاتی چند در مورد پیشگیری، تشخیص و درمان توکسوپلاسموز مادرزادی بپردازیم و به سؤالات شایعی که معمولاً برای مادران باردار در مورد این بیماری مطرح می‌شود پاسخ دهیم.

سؤال یکم : تماس با گربه تا چه حد در انتقال بیماری مؤثر است؟

گربه‌سانان میزبان اصلی این انگل هستند که معمولاً بعد از خوردن جوندگان آلوده، به آن مبتلا می‌شوند. بیماری در گربه نیز معمولاً با علائم خفیف و یا بدون علامت ظاهر می‌شود. انگل در بدن گربه چرخه داخل روده‌ای را طی نموده سپس از طریق مدفوع گربه وارد محیط یا خاک می‌شود. انگل در این مرحله بیماری‌زایی ندارد و بعد از گذشت 2 تا 20 روز به‌صورت بیماری‌زا برای میزبان‌های واسط (پستانداران ازجمله انسان) درمی‌آید و درصورتی‌که انسان با خاک آلوده به مدفوع گربه تماس داشته باشد، از راه مخاطات یا دستگاه گوارش، انگل وارد بدن انسان شده و چرخه‌ی خارج روده‌ای خود را شروع می‌کند. در مورد گربه‌های خانگی که با محیط بیرون تماس ندارند این خطر بسیار کم است و فقط توصیه می‌شود که احتیاطاً خانم حامله ظرف مدفوع گربه را تمیز نکند. گوشت گاو یا گوسفند و تخم‌مرغ در اثر مصرف علوفه‌ی آلوده به مدفوع می‌تواند آلوده باشد. درصورتی‌که گوشت و تخم‌مرغ کاملاً پخته شود این خطر از بین می‌رود. در یک بررسی که در کشورهای اروپایی انجام‌شده مصرف گوشت نیم‌پز مهم‌ترین راه آلودگی به توکسوپلاسموز شناخته‌شده است.

سؤال دوم : درصورتی‌که خانمی قبلاً دچار این بیماری شده باشد آیا در زمان حاملگی برای جنین وی مشکل‌ساز خواهد بود؟

خیر، درصورتی‌که فاصله عفونت حاد تا شروع حاملگی 9-6 ماه باشد، خطری برای جنین وجود ندارد. درصورتی‌که در حاملگی قبل دچار عفونت شده و احیاناً جنین سقط شده، در حاملگی بعدی خطری برای جنین وجود ندارد.(زنان مبتلا به ضعف ایمنی شدید استثناء هستند.) لذا توصیه می‌شود قبل از حاملگی تست‌های سرولوژیک تشخیص این بیماری انجام شود.

سؤال سوم : در صورت عفونت حاد در زمان حاملگی، شانس ابتلا جنین چقدر است؟

شانس آنومالی جنینی در صورت ابتلا مادر به توکسوپلاسموز در سه ماه اول، کمتر (17%) ولی شدت آنومالی بالاست و اکثراً موجب سقط می‌شود. در سه ماه دوم 25% شانس ابتلا جنین وجود دارد و می‌تواند باعث هیدروسفالی، میکروسفالی، کلسیفیکاسیون پراکنده مغزی، کوریورتینیت و... شود. در سه ماه سوم شانس ابتلا جنین بالاتر است (65%) ولی شدت بیماری در نوزاد کمتر و یا دیررس می‌باشد. معمولاً نوزاد در زمان تولد بدون علامت است و علائم چشمی مهر و موم‌ها بعد ظاهر می‌شود.

سؤال چهارم : جهت پیشگیری مادران حامله که قبلاً دچار بیماری نشده‌اند، چه موارد احتیاطی توصیه می‌شود؟

1- عدم استفاده از گوشت خوب پخته نشده، تخم‌مرغ خام و شیر غیرپاستوریزه. (یخ زدن گوشت، انگل را از بین نمی‌برد ولی حرارت 150 درجه سانتی‌گراد می‌تواند آن را نابود کند، تا حدی که رنگ گوشت قرمز به تیره تبدیل شود)

2 - عدم تماس با خاک در هنگام باغبانی و استفاده از دستکش و شستشوی بعدی دست‌ها و نیز عدم تماس دست آلوده با چشم، مخاط بینی یا دهان.

3 - عدم تماس با گربه‌هایی که بیرون از منزل زندگی می کنند.

4 - شستشو و ضدعفونی کردن میوه‌ها و سبزیجات.

سؤال پنجم : چه آزمایشی برای تشخیص موارد مشکوک توصیه می‌شود؟

اولین آزمایش، بررسی آنتی بادی IgG ضد توکسوپلاسما در فرد است که اگر منفی باشد، بهتر است 3 هفته‌ی بعد یک‌بار دیگر تکرار شود و اگر باز هم منفی بود، فرد غیر مبتلا تلقی می شود. در صورت مثبت بودن IgG ، اندازه گیری IgM بصورت کمّی و با فاصله زمانی 3 هفته توصیه می شود. چرا که IgM می تواند تا یک سال در بدن فرد باقی بماند. درصورتیکه تیتر IgM افزایش یا کاهش قابل توجهی را نشان دهد، فرد دچار عفونت حاد است و در صورتی که هیچ تغییری نداشته باشد، اندازه گیری IgA و IgE و آنتی ژن های HS و AC توصیه می شود.

درصورتیکه مادر حامله در ماه های آخر دچار بیماری شود، IgG با تیتر بالا مثبت می شود ولی IgM هنوز فرصت بالا رفتن پیدا نکرده است. در این موارد نیز IgA ، IgE و HS/AC کمک کننده هستند.

سؤال ششم : درصورتیکه فرد حامله دچار عفونت حاد توکسوپلاسموز شود ، قدم بعدی چیست؟

در این صورت باید تعیین کنیم که آیا جنین مبتلا شده است یا نه؟ جدا کردن میکروارگانیسم بوسیله کشت سلولی از طریق کوریوسنتز مطمئن ترین راه است اما معمولاً عملی نمی باشد چرا که امکانات کشت سلولی در همه ی آزمایشگاه ها وجود ندارد و علاوه بر آن کوریوسنتز یک کار پر خطر برای جنین است.

اندازه گیری IgM در مایع آمنیوتیک از طریق آمنیوسنتز ، گرچه حساسیت بالایی ندارد ولی راه عملی و خوبی است. روش جدید PCR که اسید نوکلئیک توکسوپلاسما را در مایع آمنیوتیک بررسی می کند ، دارای حساسیت بالاتری می باشد. در ضمن انجام سونوگرافی جنین نیز می تواند تا حدی کمک کننده باشد.

به هر حال بهتر است درمان مادر هرچه سریعتر شروع شود. آسپیرامایسین از جفت رد نشده و تراتوژن نیست و درصورتیکه ابتلا جنین ثابت شود (بعد از هفته ی بیست) درمان همزمان پری متامین ، سولفادیازین و فولیک اسید توصیه می شود. این درمان وخامت علائم بیماری را در نوزاد کاهش می دهد. علاوه بر آن باید نوزاد پس از به دنیا آمدن تا یک سال بعد این درمان را ادامه دهد.

سؤال هفتم : علائم بیماری توکسوپلاسموز مادرزادی چیست و چه درمانی برای نوزاد توصیه می شود؟

2-1 در هر 1000 نوزاد دچار این بیماری می شود و این بیماری در نوزاد طیف وسیعی از علائم (از خیلی خفیف تا خیلی شدید) را ایجاد می نماید. ولی تریاد کلاسیک بیماری عبارت است از :

1 - کوریورتینیت

2 - کلسیفیکاسیون داخل مغزی

3 - هیدروسفالی

درصورت شک بالینی به توکسوپلاسموز، ابتدا باید نوزاد را از این نظر بررسی کرده و سپس اقدامات درمانی را جهت وی آغاز نمود. تشخیص بیماری توکسپلاسموز در نوزاد با بررسی IgM اختصاصی توکسوپاسموز می باشد. چرا که IgG از جفت عبور می کند و درصورت ابتلا قبلی مادر، در نوزاد نیز مثبت می شود. حساسیت تست IgM، 80 % است ولی از لحاظ اختصاصی بودن مطمئن است.

انجام روش های تشخیصی زیر توصیه می شود : گرفتن شرح حال از مادر، بررسی سونوگرافی جنین، معاینه فیزیکی نوزاد، معاینه چشم نوزاد، انجام آزمایشات CBC، تست های کبدی، آزمایش ادرار و کراتینین، بررسی CSF نوزاد، انجام CT اسکن مغز و بررسی اودیومتری نوزاد.

تحقیقات بیانگر این است که درمان یک ساله و پیگیری نوزادِ مبتلا، پیش آگهی بهتری را نسبت به موارد درمان نشده نشان می دهد. درمان با سه داروی پری متامین، سولفادیازین و فولیک اسید است. تغذیه این کودکان با شیر مادر بلامانع است و بیماری توسط این کودکان به دیگران منتقل نمی شود.

دکتر مریم پورعبداله

* متخصص آسیب شناسی بالینی و تشریحی

تاریخ آپلود در سایت ایران‌ایرانی‌ها: تیر ماه 1391